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*希望預約之時間:	週一　週二　週三　週四　週五　週六
*希望預約之診段:	早診【 09:30~12:00 】午診【 14:30~18:00 】晚診【 18:00~21:30 】

---------------麻煩回答下列問題---------------
1.對藥物過敏	否是
2.Ｂ型肝炎	否是
3.正在服用其他藥物	否是
4.吃檳榔習慣	否是
5.外傷或拔牙困難	否是
6.吸菸習慣	否是

--------牙齒的治療經驗中，曾否有下列經驗--------
是否對注射牙科麻藥有不良反應	否是

曾有下顎關節異常現象	咬合異常　　　不易張開關節附近疼痛　無

目前假牙有異常狀況	不好看　　　　假牙不合咬起來會疼痛　容易掉下無

曾有不好的診療經驗	技術太差　等候太久非常疼痛　態度差不衛生　　其他

---------此次看診希望醫師為解決什麼問題---------
牙痛　口臭　刷牙出血　美觀問題　　　全口治療　矯正　美白　　例行性洗牙檢查　缺牙　其它

-----------其他特別注意事項or說明-----------

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傅家義牙醫診所, 地址:北市士林區中山北路6段470號2樓, 電話:(02)2875-5119